DONÖR SORGULAMA FORMU

KAN BANKAMIZA HOŞ GELDİNİZ

Burayı Mutlaka Okuyunuz. Aşağıdaki sorular, kan verecek ve kanı alacak kişiyi korumak amacıyla hazırlanmıştır. Unutmayın ki, verdiğiniz kan korumasız, şuuru kapalı, kanı reddetme şansı olmayan masum bir hastaya yada yeni doğmuş bir bebeğe verilebilir. Örneğin, AIDS testiniz negatif olsa bile, AIDS virüsü taşıyor olabilir; kendinizi iyi hissetseniz dahi, bu virüsü bulaştırabilirsiniz. Formu doldurduğunuz da kafanızda, kan vermek konusunda hala şüpheleriniz varsa, kimseye bir açıklama yapmadan kan bankasını terk edebilir veya kan bankası doktoruyla özel olarak görüşebilirsiniz.

TEŞEKKÜR EDERİZ

Cevaplarınızı "Evet" yada "Hayır" olarak veriniz.

1. Bugün kendinizi kan verecek kadar iyi hissediyor musunuz ?

2. Bugüne kadar size kan vermemeniz gerektiğini söyleyen (Doktor, hemşire gibi) oldu mu ?

3. Hastane, doktor, hemşire, iğne ve kan tutması gibi korkularınız var mı

4. Son 3 ay içinde kan bağışı yaptınız mı ?

5. Son 3 gün içinde aspirin veya benzeri bir ilaç kullandınız mı ?

6. Son 3 gün içinde diş hekimine gittiniz mi ?

7. Son 1 ay içinde aşı yaptırdınız mı ? Ne aşısı yaptırdınız :

8. Son 1 ay içinde ilaçla veya başka bir şekilde tıbbi tedavi gördünüz mü ?

9. Şeker hastası mısınız ? Veya tedavi görüyor musunuz ?

10. Sara (Epilepsi) hastası mısınız ? Veya tedavi görüyor musunuz ?

11. Bugüne kadar kalp, akciğer, böbrek hastalığı geçirdiniz mi ?

12. Bugüne kadar hiç sarılık (10 yaş sonrası), karaciğer iltihabı, karaciğer hastalığı geçirdiniz mi ?

13. Son 1 yıl içinde sarılıklı bir kişiyle yakın ilişki içinde oldunuz mu, size hepatit serumu verildi mi ?

14. Son 1 yıl içinde size kan veya kan ürünü verildi mi ? Doku veya organ nakli yapıldı mı ?

15. Son 1 yıl içinde önemli bir hastalık veya ameliyat geçirdiniz mi ?

16. Bugüne kadar kanser, kan hastalığı veya kanama problemli bir hastalık geçirdiniz mi ?

17. Son 3 yıl içinde yurt dışında bulundunuz mu ?

18. Son 1 yılda kulak veya cildinizin bir yerini deldirdiniz mi ? Dövme, akupunktur yaptırdınız mı ? Kaza ile iğne batması oldu mu ?

19. Bugüne kadar pıhtılaşma (Hemofili gibi) hastalığı nedeniyle faktör konsantresi kullandınız mı ?

Böyle bir uygulama içerisinde olan bir şahısla bir kere bile olsa, cinsel ilişkiniz oldu mu ?

20. 1 yıl içinde kuduz aşısı oldunuz mu ? Sahipsiz veya şüpheli bir hayvan tarafından ısırıldınız mı ?

21. Son 1 yıl içinde frengi (Sifiliz) testiniz “pozitif” oldu mu ? Bu süre içinde Sifiliz, bel soğukluğu hastası oldunuz mu ? Veya Sifiliz tedavisi gördünüz mü ?

22. Bugüne kadar size büyüme hormonu (Growth hormon) verildi mi ?

23. Verem hastalığı geçirdiniz mi ? Yakın zamanda tekrarladı mı ?

24. Sedef hastalığı geçirdiniz mi ? Bu hastalık için ilaç (Tegison) kullandınız mı?

25. Sivilce tedavisi için ağızdan ilaç alıyor musunuz ?

26. Son 3 yıl içinde sıtma (Malarya) hastalığı geçirdiniz mi ? Sıtma tedavisi gördünüz mü ?

27. Son 1 yıl içinde para karşılığı cinsel ilişkide bulundunuz mu ?

28. Bugüne kadar homoseksüel biriyle, son 1 yıl içinde yabancı uyruklu biriyle cinsel ilişkide bulundunuz mu?

29. Bugüne kadar uyuşturucu (Eroin, esrar,v.s) kullandınız mı ? Uyuşturucu kullanan biriyle bir kere bile olsa, cinsel ilişkiniz oldu mu ?

30. AIDS’ misiniz; şüpheniz var mı; bu özellikteki biriyle bir kez bile olsa cinsel ilişkiye girdiniz mi ?

31. Sadece kan testi yaptırmak için mi bağışta bulunuyorsunuz ?

32. Bugüne kadar;beklemediğiniz hızlı kilo kaybı, gece terlemeleri, deride mavi-mor lekeler, 1 aydan uzun süren bezeler, 10 günden fazla süren yüksek ateş, uzun süreli tedaviye cevap vermeyen ishal, ağız içinde beyaz lekeler, alışılmadık yaralar oldu mu ?

33. Kadınlar için: Son iki ay içinde düşük veya kürtaj geçirdiniz mi? Hamilelik durumunuz var mı ? Bugün adet gününüz mü, kanamanız var mı ?

Yukarıda ki, açıklamaları okudum. Kan vermem konusunda bir sakınca olmadığını düşünüyorum. Kanı alacak olan doktor, hemşire, laboratuar teknisyenlerini kan vermenin oluşturabileceği tıbbi yan etkilerden kanun karşısında kendim veya vekillerim tarafından yapılacak olan her türlü şikayet ve tazminat taleplerinden sorumlu tutmayacağımı bildiririm. Doktor ve/veya flebotomi uzmanı tarafından bütün kan verme işlemleri, oluşabilecek komplikasyonlar, yan etkiler ve riskler hakkında ayrıntılı olarak bilgilendirildim.

Donör Formunu "pdf" dosyası olarak indirmek için logoya tıklayınız.